吉林省政府信息揭露专栏吉林省医疗保证局政府信息揭露根底途径

　　各市（州）、长白山维护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保证局、财政局、卫生健康委员会（局）、药品监督办理局：

　　为进一步减轻我省城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用担负，依据《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保证机制的辅导定见》（医保发〔2019〕54号）及《关于进一步推进城乡居民根本医疗保险保证待遇一致的辅导定见》（吉医保联〔2019〕21号，以下简称21号文件）精力，现就做好我省城乡居民“两病”门诊用药保证有关作业告诉如下：

　　全面遵循党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精力，依照“保根本、可持续、惠民生、推变革”的整体要求，执行落细国务院第64次常务会议关于“两病”门诊用药保证机制作业部署和省政府的相关作业要求，以城乡居民根本医疗保险两病患者门诊用药保证为切入点，进一步健全完善门诊医疗保证方针准则，坚持“既尽力而为、又力所能及”的准则，不断增强根本医保保证才能，有用减轻患者门诊用药费用担负。

　　（一）保证目标。参加城乡居民根本医疗保险（以下简称“居民医保”）、契合医疗保险门诊保证方针条件并采纳药物医治的“两病”患者，归入“两病”门诊保证规模。

　　2．报销额度。依据21号文件关于一般门诊统筹准则相关方针要求，将“两病”归入到一般门诊统筹保证规模内，用于“两病”门诊用药方针规模内年度最高报销额度为700元。经医保经办安排挂号存案，将契合条件的糖尿病（饮食操控无效，兼并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）归入门诊慢病保证规模，方针规模内年度最高报销限额为2400元，并可一起享用一般门诊统筹保证待遇。

　　3．报销份额。对“两病”参保患者门诊产生的“两病”门诊方针规模内药品费用由统筹基金付出，“两病”一般门诊统筹报销份额为50%，糖尿病（饮食操控无效，兼并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）门诊慢病报销份额为60%。

　　1．清晰用药准则。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要依照我省现行根本医疗保险药品目录所列种类，优先选用目录内甲类药品，优先选用根本药物，优先选用经过一致性点评的种类，优先选用会集投标收购中选药品。省医疗保证局结合我省医保基金承受才能、患者用药状况以及底层药物装备等状况，当令调整“两病”门诊用药规模。

　　2．清晰就诊安排。准则上在一级及以下定点底层医疗卫生安排展开“两病”门诊保证机制作业，各统筹区域可结合当地实践放宽至部分契合分级医治机制的二级底层定点医疗安排，详细规模由各统筹区域医疗保证部分经过洽谈签订协议方法确认。

　　3．清晰确诊方法。底层医疗卫生安排的全科医生或具有“两病”医治才能的临床医生，可在安排内依据患者健康点评成果做出确诊，对确诊有困难者，应及时转至二级及以上定点医疗安排确诊，详细按《关于做好高血压、糖尿病分级医治试点作业的告诉》（国卫办医函〔2015〕1026号）履行。定点医疗安排应将参保患者和相关确诊信息，及时向统筹区医疗保险经办安排信息办理体系上传，契合“两病”门诊用药保证条件的，按方针规则享用“两病”门诊用药专项待遇。

　　（四）方针联接。要做好与现有门诊保证方针的联接，保证大众待遇水平不下降。对降血压和降血糖等的其他药品费用等，或已归入门诊慢性病或特别疾病保证规模的“两病”患者的待遇，持续按现行方针履行，防止重复报销、重复享用待遇。要做好与住院保证的联接，进一步标准入院标准，推进合理医治和科学施治。关于两病门诊专项保证机制的上述方针，自2019年11月起施行。发文之日起至2019年12月31日期间，可不设起付标准。员工医保“两病”门诊用药准则上按现有方针履行。

　　（一）完善付出标准。对“两病”用药按通用名合理确认医保付出标准并动态调整。依据“两病”参保患者就医和用药散布，展开按人头、按病种付费。

　　（二）保证药品供给。各相关部分要保证药品质量和供给，医疗安排要运用省级药品会集收购价格适合的中选药品，优先运用国家安排药品会集收购和运用试点扩展区域规模吉林省中选药品中“两病”用药，不得以费用操控、药占比、医疗安排用药种类标准数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供给保证和运用。完善“两病”门诊用药长时间处方准则，保证患者用药需求，但要防止重复开药，防止不合理用药。

　　（三）标准办理服务。各统筹区域要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保证服务归入协议办理。依据“两病”防治办理需求，合理确认“两病”确诊和门诊用药保证的定点医疗安排，优先挑选底层医疗卫生服务安排作为“两病”门诊用药保证的定点医疗安排。要做好一般门诊统筹与家庭医生签约服务的方针联接，城乡居民可自愿挑选家庭医生，并在签约家庭医生地点定点底层医疗卫生安排享用一般门诊统筹待遇，以及家庭医生签约服务。签约居民年度内，可依据疾病医治状况，最多改变一次定点底层医疗安排。要严厉履行“两病”确诊医治标准，防止方针适用规模过宽等问题产生。

　　（一）进步知道，加速方针推进。各统筹区域要高度重视两病门诊用药保证作业，要在方针整理、数据测算、部分洽谈的根底上，抓住执行完善两病门诊用药专项保证作业，及时将方针调整到位。各统筹区域要在12月份出台本地文件，保证年内方针发动施行，参保大众能按期享用待遇。文件施行后至2020年6月30日作为方针施行过渡期，依据方针运转状况下步当令动态调整。

　　（二）统筹规划，加强和谐合作。医疗保证行政部分要活跃会同相关部分做好两病门诊用药保证作业。财政部分要活跃参加两病用药保证有关作业，按规则保证所需作业经费。卫生健康部分要做好两病患者健康办理，加强医疗服务行为监管，执行国家两病用药指南和标准，标准医治行为，保证会集带量收购药品合理运用。药品监督办理等部分担任做好两病用药一致性点评和出产、流转、配送等环节的监督办理。

　　（三）加强监管，用好管好基金。建立健全医保基金监管作业机制，加大对虚伪住院、挂床住院等违规违法行为的查办力度，严厉冲击诈骗骗保行为，引导住院率回归合理水平。严厉依照《吉林省医疗保证局 吉林省财政厅关于印发吉林省诈骗骗得医疗保证基金行为告发奖赏施行细则（试行）的告诉》（吉医保联发〔2019〕7号）规则，执行好告发奖赏行动，鼓舞社会各界参加冲击诈骗骗得医保基金作业。进一步完善医保智能监控体系，促进智能监控提质增效。活跃探索建立健全严峻违规则点医药安排、医保医生和参保人员“黑名单”准则，推进将医疗保证范畴诈骗骗保行为归入信誉办理体系，发挥失期惩戒威慑力。各部分各尽其责，密切合作，通力协作，及时研讨处理新状况新问题，总结推行经历做法，不断完善“两病”门诊用药机制建造。

　　（四）加强宣扬，营建良好氛围。经过社会媒体、政府网站、医疗安排、经办安排等适宜途径，精确宣扬两病门诊用药专项保证机制，进步大众对方针的知晓度，合理引导预期，防止“吊高食欲”和其他人群攀比，让社会公众充沛了解方针精力，营建良好氛围。

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